Seguro de saúde: Coberturas, exclusões e vantagens

O que cobre um seguro de saúde? 

Um seguro de saúde tem como objetivo cobrir riscos associados à prestação de cuidados de saúde, mediante as coberturas que um cliente incluir. 

As coberturas podem ser acionadas através de um sistema de reembolso ao tomador do seguro que realize despesas com cuidados de saúde, ou através de um sistema de pagamento direto pela seguradora dos serviços de saúde. Também pode existir uma combinação dos dois sistemas. 

Mas, afinal, o que cobre um seguro de saúde? As coberturas mais comuns de um seguro de saúde incluem então: 

• Ambulatório (consultas, tratamentos); 
• Ambulatório por acidente; 
• Hospitalização (internamento, intervenções cirúrgicas)  
• Estomatologia (consultas de medicina dentária ou maxilo-facial, ortodontia, próteses); 
• Parto (internamento, parto, medicação, transporte);  
• Doenças graves (neste caso, é reforçado o capital de hospitalização e ambulatório); 
• Acompanhamento de doentes (depois da alta hospitalar);  
• Inclusão na rede de prestadores (pode aceder a uma rede médica convencionada no país); 
• Inclusão numa rede bem-estar (áreas como osteopatia, psicologia, acupuntura);  
• Consultas online;  
• Médico ao domicílio;  
• Segunda opinião médica;  
• Cobertura de morte por acidente. 

O que exclui um seguro de saúde? 

Deve saber que, caso o cliente receba comparticipação de um sistema de Segurança Social, um seguro de saúde apenas cobre a parte das despesas que não são comparticipadas. 

Além disso, também existem coberturas excluídas dos seguros de saúde, a que deve atentar caso seja uma das que pretende incluir com a sua contratação. 

Segundo a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, de um seguro de saúde, ficam excluídas as seguintes coberturas: 

• Doenças profissionais e acidentes de trabalho; 
• Perturbações nervosas e doenças de foro psiquiátrico; 
• Check-up e exames gerais de saúde; 
• Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas; 
• Acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas; 
• Tratamento ou cirurgia para emagrecimento; 
• Fertilização ou métodos de fecundação artificial; 
• Transplante de órgãos ou medula; 
• Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e respetivas consequências (exceto se necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro); 
• Estadas em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes. 

Quanto a doenças preexistentes, se forem conhecidas do tomador do seguro à data da realização do contrato, são cobertas (salvo se não forem excluídas expressamente no contrato). 

E atente ainda que o contrato pode indicar um período de carência, não superior a um ano, no que toca à cobertura de doenças preexistentes. 

Como funcionam os sistemas de pagamento num seguro de saúde? 

Como mencionado, existem diferentes sistemas de pagamento num seguro de saúde: o sistema de reembolso e o sistema de pagamento direto pela seguradora aos prestadores de serviços incluídos na rede convencionada, sendo que pode haver uma conjugação dos dois. 

No sistema de reembolso, as despesas são pagas diretamente pelo tomador de seguro, sendo que a seguradora comparticipa devolvendo o valor posteriormente. 

Para compreender qual o valor a reembolsar, deve saber que, no contrato, é estabelecido: 

• Quais as percentagens máximas de comparticipação; 
• O valor disponível para cada cobertura; 
• O valor da franquia inicial para cada cobertura (caso exista); 
• O prazo máximo para enviar o pedido de reembolso das despesas, contando da data em que foram realizadas; 
• O prazo máximo para a seguradora reembolsar o tomador do seguro. 

Já no sistema de pagamento direto, ao efetuar as despesas com os cuidados de saúde, o tomador de seguro só paga a parte que não está coberta pelo seguro, se o prestador de serviços estiver incluído na rede convencionada. A parte a cargo da seguradora é paga diretamente ao prestador de serviço. 

Quais as vantagens de contratar um seguro de saúde? 

As vantagens de contratar um seguro de saúde prendem-se pela facilidade de acesso a cuidados de saúde, sem tempos de espera e com uma maior opção de escolha. No caso de acidentes ou doenças, é possível atuar com uma maior facilidade, prevenindo cenários mais graves. 

Além da redução dos tempos de espera no acesso, e o poder de escolha ser mais abrangente, um seguro de saúde também garante uma maior especialização no aconselhamento. Garantindo uma vasta rede de prestadores de serviço, tem direito a todas as especialidades e mais algumas. O que dá origem a um maior descanso e proteção, na hora de necessitar de algum cuidado específico. 

Ter um seguro de saúde é uma liberdade, uma vez que, caso necessite, sabe que pode ter acesso a todos os cuidados necessários de forma personalizada. 

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